Этиология и патогенез ревматоидного артрита

В ревматологии хронические воспалительные изменения в суставах представляют обширную группу заболеваний. Одним из наиболее часто встречающихся, считается ревматоидный артрит (РеА). Это хронический недуг, имеющее системный характер, причина которого до сих пор не установлена.Этиология и патогенез ревматоидного артрита Патогенез ревматоидного артрита сложен и имеет ряд отличительных особенностей. Поражение соединительной ткани и эрозивно-деструктивный характер повреждений приводят к нарушениям функции суставов, формированию контрактур, невозможности выполнять обычные движения. Системность болезни заключается в том, что кроме хрящевых поверхностей сочленений воспаление, обусловленное патогенезом, развивается во всех внутренних органах организма.

Роль аутоиммуных процессов в развитиии ревматоидного артрита

В патогенезе ревматоидного артрита ведущую роль играет состояние иммунной системы.

Причины развития ревматоидного артрита до настоящего времени неизвестны, выдвигается множество гипотез о влиянии на этиологию артрита инфекционных агентов, переохлаждения, травм и т.д.

, но большинство исследователей склоняются к тому, что все вышеперечисленное является лишь толчком к патогенезу патологического аутоиммунного процесса.

К факторам риска РеА относят:

  • лиц женского пола в возрасте старше пятидесяти лет;
  • людей, имеющих родственников, больных РеА;
  • лиц с наличием определенных антигенов гистосовместимости по НLА – системе;
  • наличие врожденной патологии опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Нарушение обмена веществ человека

В норме лимфоцитарная система выполняет защитную функцию, реагируя на попадание в организм чужеродных белков – антигенов и вырабатывая специфические иммуноглобулины, способствующие уничтожению посторонних вредоносных клеток.

Но в патогенезе РеА механизм иммунного ответа отказывается нарушенным.

Таким образом, в основе патогенеза ревматоидного артрита лежит сбой в распознавании чужих и своих клеток, обусловленный как наследственными факторами, так и дефектом, возникшим под влиянием предрасполагающих внешних факторов (инсоляции, нарушений обмена, стрессов и пр.).

Патогенез РеА обуславливает то, что начало выглядит не как артритические нарушения, а как системный васкулит. Воздействие неизвестного антигена активизирует макрофаги и В-лимфоциты, которые вырабатывают антитела – иммуноглобулины класса G.

В свою очередь Т-лимфоциты воспринимают эти антитела, как агрессивные, чужеродные и, пытаясь их уничтожить, вырабатывают большое количество биологически активных веществ (цитокины, интерлейкины и т.д.).

Под действием этих веществ усиливается проницаемость сосудистой стенки за счет поражения мелких кровеносных сосудов, возникает отек, активируются клетки синовиальной оболочки (фибробласты, остеокласты, макрофаги), которые играют в патогенезе огромную роль и вызывают разрастание лимфоидной ткани, разрушение кости и хряща, усиливают и поддерживают воспаление в суставе.

Аутоантитела, образующиеся на собственные клетки, носят название ревматоидного фактора (РФ). Это специфические вещества, по наличию которых и определяют ревматоидный артрит. В патогенезе важную роль имеют иммунные комплексы – это сцепленные вместе иммуноглобулины и аутоантитела.

Они не могут быть переварены макрофагами и выведены из организма, поэтому оседают на поверхности синовиальной оболочки, сосудистой стенки, а других тканях поддерживая активность воспалительного процесса.

Важным в патогенезе хронического течения имеет то, что образование иммунных комплексов стимулирует нарушение микроциркуляции, формирование микроскопических тромбов в сосудах, разрушение клеток, продукты распада которых вновь воспринимаются как чужеродные антитела. Таким образом, замыкается порочный круг и наступает хронизация воспаления.

Важную роль в патогенезе отводят гуморальному звену – большое количество образующихся интерлейкинов, фактора некроза опухоли, гистамина вызывают реакцию по типу аллергической и способствуют системным проявлениям.

Клиническая картина

Исходя из патогенеза РеА можно сказать, что первые изменения в суставах могут протекать незаметно. Выраженные симптомы, такие как боль, отечность, изменением температуры и цвета кожных покровов в месте поражения появляются уже на стадии развернутого воспалительного процесса.

Чем сильнее иммунная аутоагрессия, тем большее количество суставов поражается, тем ярче клинические проявления.Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Заболевание может поражать абсолютно все суставы, и крупные, и мелкие. Может начинаться как моноартрит – с одного сустава, а может захватывать сразу несколько. Это обусловлено патогенезом системного васкулита.

Характерна утренняя скованность, невозможность сразу включится в работу, ограничение подвижности после периода длительного покоя.

Описанный в патогенезе, выброс большого количества медиаторов воспаления приводит к развитию общих реакций:

  • лихорадки (от субфебрилитета до гектической);
  • головной боли;
  • недомогания;
  • потеря массы тела, связанная как со снижением аппетита, так и с обменными нарушениями;
  • мышечные боли и возможная атрофия;
  • анемия, тромбоцитопения;
  • значительная раздражительность, апатия, депрессия.

Выраженность симптомов и острота течения, опираясь на патогенез, зависят от наличия, либо отсутствия в крови и суставной жидкости РФ. В связи с этим выделяют серопозитивную (при наличии ревматоидного фактора) и серонегативную (при его отсутствии) формы ревматоидного артрита.

Серопозитивный вариант характеризуется более агрессивной иммунологической реакцией, менее благоприятным исходом, склонен к системным поражениям внутренних органов.

В случае генерализованного течения в процесс вовлекается кожа (гиперкератоз, отложение иммунных комплексов в виде характерных ревматоидных узелков), сердечно-сосудистая система (миокардит, перикардит), оболочки глаз (увеит, иридоциклит, глаукома), нервная система (невриты, сакроилеиты).

Диагностические мероприятия

В связи с неспецифическими первыми проявлениями постановка правильного диагноза чрезвычайно сложна. Иногда период обследования занимает до полугода.

В диагностике применяют:

  • физикальные методы (опрос, сбор анамнеза, осмотр);
  • лабораторные (общие анализы крови и мочи, биохимические исследования);
  • иммунологические методы;
  • рентгенодиагностика;
  • сопутствующие методики: ультразвуковое сканирование, осмотр глазного дна, электрокардиография и прочее.

В некоторых случаях РеА может начинаться не с суставов или артралгий, а с болезней внутренних органов, что делает определение диагноза затруднительным. Больные обращаются к разным специалистам: терапевтам, кардиологам, неврологам. Поэтому специалисты данных профилей должны проявлять настороженность в отношении РеА.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Сбор анамнеза позволяет выявить наследственную предрасположенность и отследить заболеваемость ревматоидным артритом в семье больного. Лабораторные анализы показывают наличие и степень общей реакции организма, участвующей в патогенезе (повышение СОЭ, лейкоцитоз, наличие в крови РФ, СРБ, серомукоида, фибриногена и т.д.).

Рентгенодиагностика включает в себя как обзорную рентгенографию, так и более современные методы – компьютерную томографию и магнитно-резонансный способ исследования, которые считаются более информативными, поскольку позволяют с точностью определить локализацию, степень активности, выявить стадию изменений в хряще и костях.

Кроме этого МРТ позволяет увидеть изменения и в окружающих мягких тканях – бурситы, синовииты, тендениты, грыжи и т.д.

Однако важнейшим методом для патогенетической диагностики являются иммунологические исследования крови и внутрисуставной жидкости. Ранее считалось, что обнаружение РФ может достоверно подтвердить диагноз.

Однако далеко не у всех больных ревматоидным артритом он выявляется (серонегативный РеА), в то время как при других заболеваниях (саркоидоз, ситемная красная волчанка и т.д.) уровень его может быть достаточно высок.

Поэтому подтвердить диагноз обнаружение РФ может только в случаях характерной клинической картины при соответствии симптомов разработанным критериям.

По этой причине и, исходя из патогенеза болезни, важнейшими для диагностики считается обнаружение антител к циклическому цитруллинированному пептиду и вементину (АЦЦП, АМЦВ), а также специфических антител, называемых факторами некроза опухоли (ФНО) и антинуклеарных факторов. Достоверность данного метода девяносто восемь процентов, что позволяет быстро и точно поставить диагноз и начать лечение у большинства пациентов.

Лечение заболевания

Поскольку этиология ревматоидного артрита до сих пор не выяснена, то главным критерием в терапии является воздействие на патогенез болезни. К базовому лечению, основанному на патогенезе,  относится несколько групп препаратов:Этиология и патогенез ревматоидного артрита

  • цитостатики (метотрексат, сульфасалазин, азатиоприн и др.);
  • препараты золота (ридаура);
  • д-пеницилламин;
  • ингибиторы ФНО (ремикейд, энбрел).

Все они подавляют активность Т-лимфоцитов, снижают выработку иммуноглобулинов, уменьшают продукцию биологически активных веществ (интерлейкинов, ФНО, гистамина и т.д.), т.е. оказывают влияние на все цепочки патогенеза. Лечение иммуносупрессорами длительное, иногда пожизненное.

Назначение только одного препарата часто не дает должного эффекта, особенно при агрессивных формах иммунологической реакции в развитии ревматоидного артрита.

Поэтому часто возникает необходимость сочетания различных лекарственных средств, это значительно повышает эффективность и дает возможность добиться стойкой ремиссии.

Иммуносупрессивные препараты, воздействуя на патогенез болезни, подавляют иммунную систему в целом, поэтому возникает опасность инфицирования или активизации условно-патогенной и грибковой флоры. Однако отменять самостоятельно препараты этой группы нельзя. В случае развития побочных эффектов следует обратиться к врачу.

Симптоматическая терапия включает применение нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, диклофенак, немисулид, вольтарен), которые снимают боль, уменьшают проницаемость сосудов синовиальной оболочки, оказывают жаропонижающее действие.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита Гормоны (преднизолон) назначают коротким курсом при неэффективности НСПВС.Этиология и патогенез ревматоидного артрита В качестве дополнительных методов используют физиопроцедуры: электрофорез, лазер; мануальную терапию, лечебную физкультуру. В случаях системного поражения – плазмоферез, гемосорбция, лимфоцитоферез.

Заключение

РеА – тяжелое аутоиммунное заболевание, часто приводящее к инвалидности. В основе его патогенеза лежат измененные иммунные реакции, как на клеточном, так и гуморальном уровне.

Для правильности подбора лечения необходимо понимать патогенез заболевания и постараться воздействовать на все звенья патологического процесса.

Только в этом случае удастся добиться стойкой ремиссии и предупредить инвалидность.

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Суставная патология относится к наиболее актуальным проблемам современной медицины. С каждым годом растет число воспалительных болезней, первое место среди которых принадлежит ревматоидному артриту.

Он представляет собой системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением суставного аппарата. Учитывая исключительно важную роль этого патологического процесса, необходимо разобраться, почему болезнь возникает и какие механизмы участвуют в ее развитии.

Вопросы этиологии и патогенеза ревматоидного артрита интересны не только медицинским работникам, но и простым людям, ведь никто не застрахован от подобных проблем.

Эпидемиология

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Ревматоидным артритом болеет около 1% населения. Распространение патологии не имеет отчетливых географических особенностей – она регистрируется в любых уголках мира. Поражение суставов может начаться в любом возрасте, начиная с 16 лет, а со временем заболеваемость лишь возрастает. Нужно отметить, что пик дебюта артрита приходится на период от 40 до 50 лет, а болеют им преимущественно женщины (в 3 раза чаще, по сравнению с мужчинами).

Этиология

Раздел медицины, изучающий происхождение и условия возникновения болезней, называется этиологией.

Что касается суставной патологии, то при многих артритах, например, инфекционном артрите, реактивном или ревматическом, есть непосредственная причина развития воспалительных реакций – микробный агент. Он служит первичным фактором, запускающим каскад патологических реакций в тканях.

Читайте также:  Болят суставы после тренировки - боль в тазобедренном суставе при растяжке, после бега

Но при ревматоидном артрите до сих пор не удалось идентифицировать конкретный этиологический момент. Однако, известно, что болезнь может дебютировать под воздействием следующих факторов:

  • Инфекционной патологии.
  • Переохлаждения.
  • Травм суставов.
  • Гормональной перестройки организма.
  • Эмоционального стресса.

Они являются лишь внешними стимулами, под влиянием которых активируются глубинные механизмы этой патологии. Вместе с тем, наиболее доказана роль генетической предрасположенности к ревматоидному артриту.

Этиология ревматоидного артрита полностью не установлена, но болезнь может развиться при воздействии различных факторов на генетически предрасположенный организм.

Генетические факторы

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Установлено, что болезнь чаще развивается у лиц, в семье которых родственники уже болеют ревматоидным артритом. Такая вероятность в 3–8 раз выше, чем в популяции. Кроме того, риск развития болезни находится на очень высоком уровне у одно- и двуяйцевых близнецов. Но, в отличие от наследственной патологии, предрасположенность к ревматоидному артриту определяется не одним геном, а несколькими, или комбинациями, различными у каждого пациента.

Наибольшее значение для формирования ревматоидного артрита имеет главный комплекс гистосовместимости (HLA). Его гены принимают участие в иммунном ответе, презентуя чужеродные антигены T-лимфоцитам и стимулируя активацию последних.

Наиболее сильная связь отмечается в HLA-регионе II класса. вматоидный артрит ассоциируется с носительством генов HLA-DR1 и HLA-DR4 – их выявляют практически в 90% случаев.

Это связано с выявлением в антигенах главного комплекса гистосовместимости общей последовательности аминокислот, ответственных за аутоиммунную агрессию и предрасположенность к болезни.

Кроме того, регистрируют связь между локусами HLA-DR4 и продукцией ревматоидного фактора, антител к цитруллиновым белкам, стремительным прогрессированием эрозивных изменений в суставах, а значит, и тяжестью болезни.

С патологией ассоциированы и другие гены, регулирующие выраженность и направление иммунных реакций. Они кодируют отдельные биологические вещества, задействованные в механизме ревматоидного артрита:

  • Фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α).
  • Иммуноглобулины (Ig).
  • Интерлейкины (IL-1, IL-3, IL-4, IL-10).
  • Кортикотропин-релизинг-фактор (CRF).

Также существует предположение, что восприимчивость к болезни обусловлена задержкой разрешения острого воспаления, из-за чего оно переходит в хроническую форму, протекая по аутоиммунному механизму.

Но несмотря на важность генетической предрасположенности, ее вклад в общую этиологию артрита сравнительно мал – не более 30%.

Поэтому исследования болезни все еще продолжаются, а ученые не перестают надеяться определить первопричину ревматоидного артрита.

Важное значение в появлении ревматоидного артрита отводится наследственной предрасположенности – у большинства пациентов выявляют ассоциации с генами, кодирующими иммунные реакции.

Роль инфекции

Учитывая значение инфекционного фактора при других артритах, рассматривается его пусковое воздействие и на ревматоидный процесс в суставах.

У пациентов часто выявляют повышение антител к герпес-вирусам (Эпштейна-Барра) или анаэробным бактериям (протей). Но и по сей день нет убедительных доказательств в пользу этиологической роли любых микроорганизмов.

В теории же нельзя исключать влияние хронической инфекции, которая пока не идентифицирована.

Патогенез

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит является воспалительной патологией, в развитии которой велико значение аутоиммунного компонента. Главным патологическим процессом считается деструкция суставного хряща и подлежащей кости клетками измененной синовиальной оболочки. Но артрит не ограничивается лишь локальными изменениями, провоцируя различные системные реакции. Об иммунокомпетентном характере заболевания свидетельствуют следующие факторы:

  • Связь с генами комплекса HLA.
  • Присутствие в синовиальной оболочке иммунных клеток.
  • Выявление в суставах и крови ревматоидного фактора.
  • Индуцированные B-лимфоцитами внесуставные поражения.
  • Эффективность иммуносупрессорных препаратов.

Патогенез ревматоидного артрита, т. е. механизм развития болезни, отличается многостадийностью и вовлечением большого количества биологически активных веществ.

Поражение суставов

Современные теории патогенеза ревматоидного артрита основаны на двух взаимодополняющих концепциях. Первая строится вокруг определяющей роли T-лимфоцитов и цитокинов, а вторая объясняет неиммунные механизмы развития заболевания. Скорее всего, они отражают лишь разные стадии болезни – соответственно раннюю и позднюю.

Инициирующие процессы

Рассматривая общие моменты в развитии ревматоидного артрита, следует отметить кооперацию множества клеток и вырабатываемых ими биологически активных веществ, которые стимулируют дальнейшие тканевые преобразования: воспаление, пролиферацию, образование новых сосудов, опухолевую прогрессию и деструкцию. К ним относят:

  • Макрофаги, фибробласты, дендритные клетки.
  • T- и B-лимфоциты.
  • Моноциты, синовиоциты, хондроциты.
  • Провоспалительные цитокины (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, γ-интерферон).

После попадания в организм экзо- или эндогенного антигена активируются клетки макрофагального звена, которые поглощают чужеродный агент и презентируют его T-лимфоцитам.

Последние, сенсибилизируясь, прямо или путем выработки цитокинов воздействуют на фибробласты, которые выделяют провоспалительные вещества, стимулирующие рост и пролиферацию синовиоцитов, моноцитов и хондроцитов, принимающих участие в разрушении суставных тканей.

Поражение суставов при ревматоидном артрите инициируется клеточно-цитокиновыми реакциями иммунной системы.

Дальнейшее развитие

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Кроме самих иммунных реакций, важными аспектами патогенеза при ревматоидном артрите считают другие внутрисуставные процессы, прямо или косвенно связанные с ними:

  • Ангиогенез.
  • Миграцию лейкоцитов.
  • Апоптоз.
  • Воспаление.
  • Деструкцию тканей.

Образование новых сосудов и клеточная пролиферация протекают под влиянием синтезированных синовиоцитами веществ (факторы роста эндотелиоцитов, фибробластов и тромбоцитов). Кроме того, активирующее влияние оказывает гипоксия. Продвижение нейтрофилов и моноцитов в очаг будущего воспаления стимулируется цитокинами и хемокинами.

Таким образом, происходит пролиферация синовиальной оболочки, приобретающей признаки опухолевого роста. Образуется ревматоидный паннус – смесь новообразованных сосудов и клеток, в которых нарушаются механизмы апоптоза (запрограммированной гибели). Это ведет к неконтролируемой тканевой прогрессии и является центральным звеном неиммунной концепции патогенеза артрита.

Именно паннус ответственен за непосредственную деструкцию суставов. Он проникает в хрящ, субхондральную кость и даже связки.

Клетки, составляющие основу такого образования – синовиоциты и фибробласты – вырабатывают множество ферментов, расщепляющих суставные ткани (коллагеназа, желатиназа, протеаза, стромелизин).

Они разрушают коллаген и протеогликаны, составляющие основу хрящевого матрикса, а в подлежащей кости активизируются остеокласты. Мигрировавшие лейкоциты и цитокиновая стимуляция инициируют и поддерживают внутрисуставное воспаление при ревматоидном артрите.

Суставное поражение при ревматоидном артрите обусловлено сочетанием нескольких патогенетических моментов.

Системные проявления

Этиология и патогенез ревматоидного артрита

Помимо изменений в клеточном звене иммунитета, ревматоидный процесс характеризуется гуморальными реакциями. После презентации антигена B-лимфоцитам происходит их активация с преобразованием в плазмоциты. Последние синтезируют антитела (IgM, IgG, IgA), которые, связываясь с чужеродными частичками, образуют иммунные комплексы. В их составе может находиться и ревматоидный фактор – аутоантитело к собственным глобулинам.

Иммунные комплексы проникают в кровоток и оседают в тканях, содержащих макрофаги с соответствующими рецепторами. В результате последние высвобождают цитокины и хемокины, инициирующие клеточную миграцию.

Ревматоидный фактор также активирует систему комплемента и является стимулятором кининовой системы, что приводит к воспалению в сосудистой стенке (васкулит) и окружающих тканях.

На поздних стадиях подобные процессы регистрируются и во внутренних органах: почках, сердце, печени, желудочно-кишечном тракте.

Таким образом, этиология и патогенез болезни довольно многообразны. Это проявляется и в клинической картине, особенно при явных системных реакциях. Процессы, составляющие основу ревматоидного артрита, нельзя не учитывать, ведь эффективность терапии напрямую зависит от правильного приложения лечебных средств.

Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (синоним: ревматоидное заболевание) — хроническое прогрессирующее заболевание, относящееся к группе болезней коллагеновых, характеризующееся иммунокомплексной патологией и проявляющееся в основном поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивного артрита.

https://www.youtube.com/watch?v=AaEnaRJOOGI

Ревматоидный артрит возникает в возрасте 20-50 лет, женщины болеют чаще, чем мужчины.Этиология ревматоидного артрита не известна. Имеется генетическая предрасположенность к развитию заболевания. Ревматоидный артрит чаще (в 4-16 раз) болеют лица с аллергологическим анамнезом.

Антигены гистосовместимости HLA -В27, HLA — В15, HLA — В8 выявляются у больных ревматоидным артритом с большей частотой, чем у здоровых. Инфекционная теория возникновения ревматоидного артрита не нашла подтверждения, однако роль вирусов в этиологии и патогенезе заболевания обсуждается.

В пользу вирусной теории свидетельствуют обнаружение вирусоподобных частиц в синовиальной оболочке пораженного сустава, возникновение процесса на фоне вирусной инфекции, сходство рецепторов для компонента СЗЬ комплемента системы, выявленных на клетках синовиальной оболочки суставов, с рецепторами для вируса Эпштейна — Барра.

Однако убедительных данных в пользу гипотезы прямого участия микроорганизмов и вирусов в возникновении ревматоидного артрита пока нет. Высказывается мнение о полиэтиоло гичности заболевания. Патогенез ревматоидного артрита связан с патологией иммунной системы, в частности образованием иммунных комплексов.

Ряд фактов свидетельствует о нарушении иммунитета при ревматоидном артрите: наличие аутоантител в сыворотке крови и иммунных комплексов (иммуноглобулин G — антииммуноглобулин G) в синовиальной жидкости; активный синтез иммуноглобулинов плазматическими клетками, инфильтрирующими синовиальные ткани; депозиты иммунных комплексов в синовии; гиперфункция фагоцитирующих клеток и системы комплемента; выявление в сыворотке, синовиальной жидкости, на поверхности синовиальных и соединительнотканных клеток, на эпителии сосудов факторов ревматоидных, представляющих собой антитела, относящиеся к иммуноглобулину G, иммуноглобулину М, иммуноглобулину А, иммуноглобулину Е, против Fc-фрагмента иммуноглобулина G. При серопозитивном ревматоидном артрите определяется ревматоидный фактор типа иммуноглобулина М. Установлено, что более 60 % общего иммуноглобулина Е в сыворотке и синовиальной жидкости больных тяжелым ревматоидным артритом обладает активностью ревматоидного фактора типа иммуноглобулина Е. Уровень последнего коррелирует с активностью заболевания, причем эта корреляция более выражена, чем для ревматоидного фактора типа иммуноглобулина G. У больных ревматоидным артритом с ревматоидным фактором типа иммуноглобулина Е в сыворотке клинически отмечаются внесуставные поражения, чаще всего обусловленные ревматоидным васкулитом. Эти данные свидетельствуют о том, что в патогенезе заболевания большую роль играет ревматоидный фактор типа иммуноглобулина Е, особенно при некоторых формах ревматоидного артрита.Патогенез синовита при ревматоидном артрите рассматривают следующим образом: плазматические клетки синовиальной оболочки продуцируют большое количество ревматоидного фактора с его избытком при низкой концентрации антигена (свободного иммуноглобулина G). Такое соотношение антигена и антител приводит к локальному образованию крупных ИК, способных индуцировать местное воспаление (ревматоидный синовит). В места воспаления привлекаются полиморфно-нуклеарные лейкоциты, фагоцитируя ИК, они выделяют лизосомальные энзимы, ответственные за повреждение ткани.Др. авторы связывают патогенез ревматоидного артрита с гиперчувствительностью замедленного типа. В синовиальной ткани пораженных суставов определяется большое количество лимфоцитов и моноцитов, выделяющих монои лимфокины. Последние вызывают повышение сосудистой проницаемости и стимулируют продукцию латентных коллагеназ синовиальными клетками, которые также выделяют активатор плазминогена. Из плазминогена, поступающего в пораженный сустав из сыворотки крови, образуется плазмин, ннгибирующий ингибиторы коллагеназы и активирующий энзимы, вызывающие деструкцию коллагеновых фибрилл.

Читайте также:  Натоптыши на ступнях - лечение быстрое и эффективное (профессиональное удаление, медикаментозные и народные средства)

Выделяют три стадии патогенетического процесса при ревматоидном артрите:

I — возникновение синовита под действием первичного этиологического фактора;II — последующее включение иммунологических механизмов; III — развитие пролиферативнодеструктивных изменений с образованием гранулирующей ткани в синовии.

Иммунокомплексный процесс при ревматоидном артрите характеризуется частыми васкулитами, но редким вовлечением почек.

Формирование васкулита при ревматоидном артрите связывают с «промежуточными» ИК, в состав которых входят высокоаффинные ревматоидные факторы типа иммуноглобулина G, обладающие высокой способностью к полимеризации с образованием димерных комплексов, имеющих большую константу связывания. Ведущим фактором такого воспаления является активация системы комплемента.

https://www.youtube.com/watch?v=iAwMNfmPVbU

На ранних стадиях ревматоидного артрита поражаются мелкие сосуды (периваскулярный лимфоцитоз, облитерация нейтрофилами и мононуклеарами, тромбоз) и наблюдается незначительная клеточная пролиферация. В синовиальной жидкости выявляется большое количество мононуклеаров.

При выраженном процессе отмечаются отек и утолщение синовиальной оболочки (гиперплазия и гипертрофия синовиальных клеток). Изменения в сосудах — постоянный признак синовита — следующие: обструкция капилляров, инфильтрация нейтрофилами стенок артерий, тромбоз, периваскулярные геморрагии и агрегация лимфоцитов и плазматических клеток.

Для хронического ревматоидного артрита характерны деструкция суставного хряща, связок, сухожилий и костной ткани. Основные морфологические признаки ревматоидного артрита — формирование и разрастание грануляционной ткани (паннус) с разрушением хряща и эпифиза костей и образованием узур. Замещение хряща грануляционной тканью приводит к развитию анкилоза.

Различают три клинико-анатомические формы ревматоидного артрита: ревматоидный артрит по типу поли-, олиго- и моноартрита; ревматоидный артрит, сочетающийся с висцеритами; ревматоидный артрит, сочетающийся с др. ревматоидными заболеваниями (ревматизм, деформирующий остеоартроз).

Наиболее характерными симптомами ревматоидного артрита являются чувство утренней скованности и выраженный болевой синдром как при движении, так и в покое. Дефигурация суставов в первые годы незначительна за счет экссудативных явлений. По мере прогрессирования процесса она увеличивается, происходит вовлечение периартикулярных тканей.

В области суставов часто определяются ревматоидные узелки. При объективном исследовании отмечается атрофия мышц, прилежащих к пораженному суставу.

На начальной стадии суставной формы ревматоидного артрита преобладают либо экссудативные явления (отек периартикулярных тканей, выпот с минимальными рентгенологическими изменениями), либо пролиферативные с небольшими дефигурациями, но выраженным разрушением кости, либо доброкачественное течение с полным обратным развитием симптомов и в дальнейшем появлением незначительной дефигурации (при этом варианте не отмечаются стойкие контрактуры).Ревматоидный артрит может длительно протекать как монои олигоартрит, характеризуясь стойким воспалением в одном или двух суставах. У больных такой формой ревматоидного артрита на фоне моноартрита могут возникнуть воспалительные явления в мелких суставах кистей и стоп.У части больных ревматоидного артрита (14-30%) поражаются внутренние органы. Суставной синдром у них ярко выражен, преобладают экссудативные изменения в суставах, функция последних стойко нарушена. Клинические проявления вовлечения в процесс легких весьма скудны или отсутствуют. Отмечаются плевральные боли, диспноэ, кашель, кровохарканье. Как правило, легочно-плевральные изменения следуют за суставными, иногда «ревматоидный легочный синдром» предшествует поражению суставов. Выделяют несколько групп поражений легких при ревматоидном артрите: некротизирующий ангиит (вовлечение плевры с неэозинофильными хроническими воспалительными экссудатами); экссудативный (с небольшим количеством жидкости) и адгезивный плевриты; острый и диффузный хронический интерстициальные фиброзы; ревматоидный пневмокониоз — синдром Каплана (заболевание легких, развивающееся у шахтеров, больных ревматоидным артритом); ревматоидные легочные узелки — специфичные для ревматоидного артрита изменения легких. Они чаще всего выявляются у больных с активным течением ревматоидного артрита.Сердце при ревматоидном артрите поражается часто, но клинические симптомы выражены мало. Они характеризуются появлением ревматоидных гранулем и неспецифическими процессами — перикардитом, миокардитом, эндокардитом и коронаритом. Клапанные пороки отмечаются редко, стенозирование клапанных отверстий не обнаруживается. Часто изменения в сердце протекают по типу миокардиодистрофии.

Патология почек при ревматоидном артрите определяет тяжесть и прогрессирование заболевания, но встречается достаточно редко. Выделяют несколько групп поражений почек: амилоидоз, гломерулонефрит и «лекарственную почку». Этиология и патогенез последнего объясняются как самим ревматоидным артритом, так и воздействием лекарственных средств (противовоспалительных, иммунодепрессантов, препаратов золота, D-пеницилламина), которые применяются при ревматоидном артрите в течение многих лет. Чаще всего наблюдаются повреждения почек, протекающие со скудным мочевым синдромом. Развитие васкулита связано с действием «промежуточных» циркулирующих ИК. В основном поражаются сосуды мелкого калибра, реже — крупного. Поражения глаз редки и характеризуются симптомами склерита, эписклерита, кератита, иридоциклита.

Используются критерии Американской ревматологической ассоциации:утренняя скованность;боль при движении или пальпации, по крайней мере в одном суставе (устанавливается врачом);отечность периартикулярных мягких тканей или выпот в полость сустава, но не костные деформации (оценивается врачом);припухание др. сустава (оценивается врачом); период отсутствия суставных симптомов до появления этого признака не должен превышать трех месяцев;симметричность припухших суставов (оценивается врачом); в случаях поражения проксимальных межфаланговых, плюснеи пястно-фаланговых суставов строгая симметричность может отсутствовать; поражение дистальных межфаланговых суставов не удовлетворяет этому критерию;подкожные узелки в области естественных костных утолщений, разгибательных поверхностей конечностей или периартикулярно (оценивается врачом);рентгенологические изменения, характерные для ревматоидного артрита (они должны включать, по крайней мере, околосуставный остеопороз при отсутствии дегенеративных изменений, однако наличие дегенеративных изменений еще не исключает диагноз ревматоидного артрита);ревматоидный фактор;рыхлый муциновый сгусток при исследовании синовиальной жидкости;характерные гистологические изменения синовиальной оболочки с наличием, по крайней мере, трех из следующих пяти признаков: значительная гипертрофия ворсин; пролиферация кроющих клеток, часто расположенных вокруг отложений фибрина; значительная лимфоидная инфильтрация с формированием ревматоидных узелков; отложения фибрина на поверхности или в глубине ткани; участки некроза;характерные гистологические изменения подкожных узелков: образование гранулем с центрально расположенным некрозом, окруженным частоколом макрофагов и лимфоидными клетками.

Наличие семи критериев (причем продолжительность первых пяти должна быть не менее шести недель) характеризует «классический» ревматоидный артрит, наличие пяти (продолжительность которых должна быть не менее шести недель) — «определенный» ревматоидный артрит, наличие трех (продолжительность, по крайней мере, одного из них должна быть не менее трех недель) — «вероятный» ревматоидный артрит.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита проводится со следующими заболеваниями, в клинике которых встречается суставной синдром: волчанкой красной системной, периартериитом узелковым.

ревматизмом, подагрой, острым инфекционным артритом бактериальной или вирусной природы, псориатической артропатией, Бехтерева болезнью, злокачественными опухолями, деформирующим остеоартрозом, синдромом плечо — кисть.Лечение ревматоидного артрита включает медикаментозную терапию и комплекс реабилитационных мероприятий.

Терапия проводится с помощью двух групп препаратов: быстродействующих противовоспалительных, влияющих на неспецифические факторы воспаления, и так называемых базисных — средств, которые прямо или опосредованно действуют на различные звенья иммунопатологического процесса.

В качестве противовоспалительных используют нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероидные препараты.

К первым относят производные ацетилсалициловой (бензойной) кислоты — ацетилсалициловая кислота, салицилат натрия, салициламид; производные пиразолона и пиразолидона — бутадион, реопирин, бенетазон, амидопирин, анальгин; производные индола — индометацин, метиндол, теоремак; производные антраниловой (о-аминобензойной) кислоты — флюфенаминовая кислота (арлеф), мефенаминовая кислота (понстан, оприн, клотам); производные пропионовой кислоты — бруфен, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, флюрбипрофен; производные фенилуксусной кислоты — вольтарен; пр. нестероидные противовоспалительные средства — производные метиазиновой, гидроксамовой, нифлумовой кислот, оксиназин.В качестве базисных средств применяют: хинолиновые производные — делагил, плаквенил; соли золота — кризанол, санокризин, ауранофин; D-пеницилламин; иммунодепрессанты — алкилирующие агенты (хлорбутин, циклофосфамид) и антиметаболиты (азатиоприн); иммуностимулирующие препараты — декарис.Основным клиническим различием противовоспалительных и базисных препаратов является срок наступления эффекта. Противовоспалительные оказывают анальгетический и противовоспалительный эффекты в первые сутки приема, действие базисных средств сказывается только через два-три месяца от начала терапии и достигает максимума через полгода-год. Действие нестероидных противовоспалительных препаратов разнообразно: они снижают активность лизосомальных ферментов, синтез простогландинов, хемотаксическую активность лейкоцитов, ингибируют сосудистую проницаемость. Ацетилсалициловая кислота до сих пор успешно применяется для снижения утренней скованности при ревматоидном артрите. Однако длительное, многолетнее использование препарата невозможно из-за развития побочного эффекта. Вольтарен, напроксен, бруфен не только высокоэффективны при ревматоидном артрите, но и относительно хорошо переносятся больными. Глюкокортикостероидные препараты предпочтительнее для лечения системных вариантов ревматоидного артрита. При ревматоидном системном васкулите оправдано применение пульс-терапии урбазоном (6-метилпреднизолоном) при суточной дозе 1 г, вводимой внутривенно, обычно в три приема. Хороший эффект оказывает внутрисуставное введение пролонгированных глюкокортикостероидных препаратов (кеналога, депо-медрола).Препараты базисной, или патогенетической (специфической), терапии относятся к таковым второго ряда, за исключением аминохинолиновых производных, которые назначаются уже в первые месяцы ревматоидного артрита. Однако в связи с низкой эффективностью и развитием ретинопатий аминохинолиновые производные рекомендуют применять при легких формах ревматоидного артрита или в его начальной стадии при благоприятном течении, назначая их непостоянно для предотвращения кумуляции. Большие дозы аминохинолиновых производных могут применяться при ревматоидном артрите, осложненном амилоидозом почек. Препараты золота широко используются при лечении активного, прогрессирующего ревматоидного артрита. Необходимо помнить, что последние являются наиболее частой причиной ятрогенных осложнений. Большие надежды возлагают на новый пероральный препарат золота — ауранофин. D-пеницилламин оказывает выраженное патогенетическое действие при ревматоидном артрите, влияя на альтерацию и пролиферацию клеток, синтез коллагена, образование ревматоидных факторов и ИК. Большое значение при лечении этим препаратом имеет индивидуальный подбор дозы, колеблющийся в широких пределах — от 150 до 1 500 мг в сутки. Длительность лечения D-пеницилламином является основным фактором, определяющим положительный эффект препарата, тогда как величина дозы не имеет столь решающего значения. Отмечено, что прием D-пеницилламина в перерывах между едой способствует получению терапевтического эффекта от меньших доз препарата и лучшей его переносимости. Необходимо помнить о способности D-пеницилламина вызывать иммунокомплексную нефропатию, которая при наличии предшествующих изменений в моче может быть расценена как проявление основного заболевания. D-пеницилламин противопоказан больным с патологией легких, так как может вызвать альвеолит с синдромом бронхоспастическим и последующим пневмосклерозом.

Читайте также:  Флебэктомия вен нижних конечностей: виды, проведение, цена, отзывы

Иммунодепрессанты при ревматоидном артрите считаются патогенетическими препаратами третьего ряда. Циклофосфамид более эффективен при васкулите, а хлорбутин (лейкеран) — при ревматоидном артрите с системными проявлениями. Вопрос о назначении декариса и др. иммуностимулирующих препаратов (гепарина, поливинилпиролидона, гиалуроновой кислоты, хондроитинсульфата) находится в стадии изучения. Декарис показан при поражении почек, когда нельзя использовать препараты золота и D-пеницилламин. Наиболее общепринят при лечении ревматоидного артрита декарисом режим, при котором больной получает 150 мг препарата в течение трех дней в неделю. Все более широко в лечении ревматоидного артрита применяются методы очистки организма от продуктов, индуцирующих воспаление и иммунокомплексную патологию,плазмаферез, замена плазмы, карбогемосорбция. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что эти методы часто дают положительный результат даже в тех случаях, когда др. средства оказываются неэффективными.

Ревматоидный артрит: патогенез и этиология

  • Ревматоидный артрит относится к аутоиммунным заболеваниям, при которых в соединительной хрящевой ткани происходит воспалительный процесс, и поражаются суставы.
  • Данные статистики утверждают, что недугом на земном шаре страдает 1% всего населения, а это – ни много ни мало – 58 миллионов человек.
  • Патогенез заболевания ревматоидного артрита стоит рассмотреть подробнее.

Этиология заболевания

Сегодня этиология ремватоидного артрита еще до конца не выяснена. Однако существует два варианта возникновения заболевания:

  1. Наследственный фактор.
  2. Инфекционные патологии.

Наследственные причины обусловлены генетической предрасположенностью пациента к поражению иммунной системы организма. Доказана прямая связь между появлением заболевания и наличием у больного особых антигенов HLA.

Кроме того что они разрушают иммунитет, эти антигены изменяют нормальную реакцию организма на инфекционных агентов. HLA блокируют защитную систему организма, его иммунную способность к сопротивлению и позволяют болезни «поселиться» в теле.

За подтверждение гипотезы генетической предрасположенности к развитию патологии выступает тот факт, что ревматоидный артрит нередко наблюдается среди близких родственников и близнецов.

Инфекционная этиология. Современная медицина владеет данными о нескольких инфекционных агентах, которые могут спровоцировать появление ревматоидного артрита. Ими являются вирусы:

  • гепатита В;
  • Эпштейна-Барра;
  • кори;
  • краснухи;
  • паротита;
  • герпеса;
  • ретровирусы.

И этот список не полный. Сегодня медики активно обсуждают роль микробактерий в развитии патологии. Микробактерии способны экспрессировать стрессорные белки, которые являются возбудителями ревматоидного артрита.

В группу риска артрита входят следующие категории людей:

  1. пациенты в возрасте после 45-ти лет;
  2. женщины;
  3. люди, у которых артритом страдают близкие родственники;
  4. носители антигенов;
  5. те пациенты, у которых имеются простудные заболевания носоглотки и дефекты костей.

Патогенез

В основе патогенеза ревматоидного артрита заложены аутоиммунные процессы, нарушенные на генетическом уровне. Сначала повреждается суставная оболочка, затем болезнь приобретает полиферативный характер. Далее начинаются повреждения и деформации хрящевой и костной ткани.

В синовиальной жидкости при этом увеличивается концентрация продуктов деградации коллагена. Влияние данных факторов приводит к образованию иммунных комплексов. После этого запускается механизм фагоцитоза иммунных комплексов, что и провоцирует развитие ревматоидного артрита.

Появление иммунных комплексов порождает агрегацию тромбоцитов, содействует формированию микротромбов, вызывает патологические изменения в системе микроциркуляции крови.

Повреждающие суставы иммунные комплексы вызывают развитие воспаления. Патогенез ревматоидного артрита определяет его клиническую картину.

Клиника заболевания

Основным клиническим проявлением недуга является суставный синдром. Обычно при ревматоидном артрите поражение суставов происходит симметрично с двух сторон.

Начало болезни чаще всего совпадает с холодными погодными условиями и теми периодами, когда в организме пациента происходит физиологическая перестройка. Кроме того артрит может начаться после травмы, перенесенной инфекции, стресса или переохлаждения.

Перед тем как появятся первые вестники болезни, она находится в продромальном периоде, который может продолжаться несколько недель или даже месяцев.

Основные симптомы артрита:

  • потеря веса;
  • слабость;
  • ухудшение аппетита;
  • повышенная потливость;
  • утренняя скованность;
  • субфебрильная температура тела.

Чаще всего начало заболевания характеризуется как подострое. Но встречается и острая картина патологии: в суставах и мышцах появляются резкие боли, наблюдается значительная утренняя скованность и лихорадка.

Если ревматоидный артрит развивается постепенно, изменения проходят малозаметно, а последующее прогрессирование поражений суставов не нарушает их функциональности.

Для начальной стадии заболевания типичны следующие симптомы:

  • воспаление и отечность прилегающих тканей;
  • преобладание в суставах экссудативных процессов;
  • ограничение подвижности сочленений;
  • болевые ощущения при прикосновении к пораженным суставам;
  • над суставами гиперемированная и горячая на ощупь кожа.

В стадии прогрессирования недуга отмечаются фиброзные изменения в суставной капсуле, связках и сухожилиях. Эти дегенеративные процессы приводят к деформациям, контрактурам и вывихам сочленений.

В суставах происходит ограничение подвижности. Со временем заболевание может привести к полной утрате их функции. В первую очередь страдают диартрозы кисти: запястные, фаланговые и межфаланговые.

  1. Больные сочленения начинают припухать.
  2. Ограничивается подвижность.
  3. Появляется болезненность при движении.

Если воспалительный процесс затронул межфаланговые суставы, пальцы больного приобретают веретенообразную форму. Рука человека, страдающего таким видом артроза, не может согнуться в кулак. Западают межкостные промежутки, развивается атрофия мышц. В конце концов, вся кисть становится деформированной.

Далее происходит поражение запястных суставов. Это проявляется появлением болевых ощущений в районе запястья, отеком, деструкцией костей, образованием анкилоза с соседними суставами.

Деформация кисти может привести к тому, что пальцы станут короче, одна фаланга врастет в другую, в суставах разовьется контрактура.

Постоянное прогрессирование недуга приводит к нарушению чувствительности и возникновению парезов пальцев, в результате чего они теряют подвижность.

  • Могут возникнуть болевые ощущения в предплечье, которые распространятся до самого локтевого сустава.
  • Наблюдается поражение сухожилий кисти и пальцев.
  • Ревматоидный артрит может спровоцировать поражения лучелоктевого сустава, что проявляется интенсивной болью при сгибании руки в запястье, зачастую подвывихом и поражением локтевой кости.
  • Если поражен локтевой сустав, движения конечности ограничено, пациент чувствует боль, развивается контрактура.
  • Может произойти ущемление локтевого нерва, что провоцирует парезы соответствующей зоны.
  • Поражение плечевого сустава характеризуется воспалением ключицы и плечевой кости, грудной клетки и шеи, мышц плечевого пояса.
  • Изменения могут происходить в коленном суставе, голеностопе и костях стопы.
  • При длительном и тяжелом течении артрита поражения могут развиться и в тазобедренном суставе. Воспалительный процесс проявляется болью, ограничением движений, бедро фиксируется в согнутом положении. Тяжелое осложнение болезни может появиться в качестве ишемического некроза бедренной головки.
  • Позвоночный столб поражается редко. Такое может произойти при длительном течении болезни. Страдает шейный отдел позвоночника, воспаление охватывает атланто-осевой сустав. В области шеи возникают боли, и заметно ограничиваются движения.
  • Для поражения челюстного сустава типично возникновение боли, ограничение открывания рта, в результате чего прием пищи становится затруднительным.

Поражение любых суставов сопровождается их скованностью по утрам и ограничением подвижности. Эти факторы приводят к тому, что больному становится трудно обслуживать самого себя, он не может самостоятельно умыться, причесаться, одеться, держать в руке столовый прибор.

Нередко люди, страдающие ревматоидным артритом, теряют трудоспособность и становятся инвалидами.

Поражение других органов и систем

  • Система дыхания: плеврит.
  • Сердечно-сосудистая система: васкулит, перикардит, атеросклероз, поражения клапанов сердца.
  • Нервная система: нейропатия, миелит, мононевриты.
  • Кожные покровы: гипотрофия и гипертрофия суставов, ревматоидные узлы, васкулит.
  • Почки: нефрит, амилоидоз.
  • Органы зрения: склерит, конъюнктивит.
  • Кровеносная система: анемия, тромбоцитоз.

Течение ревматоидного артрита может происходить по одному из следующих вариантов:

  1. Классический вариант. Поражаются крупные и мелкие сочленения.
  2. Олигоартрит. Страдают крупные суставы.
  3. Артрит с псевдосептическим синдромом. Появляется лихорадка, развивается анемия, наблюдается потеря веса.
  4. Синдром Фелти. Сочетание внесуставных поражений с полиартритом.
  5. Суставно-висцеральная форма.

Диагностика и лечение

Диагностика ревматоидного артрита в настоящее время осуществляется на основании анализа крови, рентгена пораженных суставов, симптоматики, характерной для данной патологии. Кровь исследуют на СОЭ, количество тромбоцитов, ревмо-фактор.

Самым результативным считается титр антител к цитруллинсодержащему циклическому пептиду — АЦЦП.

Лечение ревмтоидного артрита полностью зависит от симптоматики болезни.

  • Если присутствует инфекция, врач назначает антибактериальную терапию.
  • Лечить суставы при отсутствии внесуставных проявлений нужно при помощи нестероидных противовоспалительных препаратов.
  • Прямо внутрь сустава вводят кортикостероиды.
  • Врачи назначают пациентам применение базисных средств и курсы плазмафереза.

Лечение ревматоидного артрита – процесс довольно долгий, на который нередко уходят годы. Очень важно вовремя проводить профилактику остеопороза. У больного должен быть восстановлен баланс кальция в организме. Для этого пациенту назначают диету, богатую этим веществом. В рацион обязательно включают молоко, творог, сыр, грецкие орехи.

Больной обязательно должен выполнять ежедневную лечебную гимнастику. Подбор упражнений проводится так, чтобы в области суставов сохранялась мышечная масса, а сами сочленения не теряли своей подвижности.

В качестве физиотерапевтических процедур назначают парафинотерапию, грязелечение, электрофорез, фонофорез. Если заболевание находится в стадии ремиссии, показано санаторно-курортное лечение.

Сильная деформация суставов требует хирургического вмешательства, в ходе которого проводится реконструкция сочленения и восстановление его функциональности.

Медикаментозная терапия заключается в применении следующих групп лекарственных средств:

  1. базисные препараты;
  2. нестероидные противовоспалительные;
  3. иммунологические средства;
  4. глюкокортикостероиды.

Лечение базисными препаратами обеспечивает замедление прогрессирования заболевания и приближение ремиссии. Ввиду того, что выраженные деформации суставов на ранней стадии ревматоидного артрита отсутствуют, базисная терапия является максимально результативной и играет важную роль в комплексном лечении патологии.

Самыми популярными средствами базисной терапии считаются препараты золота, циклоспорин, метотрексат, аминохинолиновые средства. Если назначения не обеспечили ожидаемого эффекта, врач подбирает комбинацию лекарств, которые должны заменить предыдущую терапию.

Нестероидные противовоспалительные мази и средства при ревматоидном артрите весьма эффективны. Они обеспечивают антивирусное и антибактериальное действие.

Глюкокортикостероиды должны назначаться в комбинации с препаратами замедленного действия. Современные методы лечения предполагают использование моноклональных антител, которые замедляют прогрессирование болезни.

Для каждого пациента лечение назначается индивидуально. Учитывается длительность артрита, степень поражения суставов, присутствие сопутствующих заболеваний. Больной должен неукоснительно соблюдать все рекомендации доктора, только при таком условии терапия принесет результат.

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector